Memiliki kepesertaan BPJS Kesehatan memang memberi perlindungan ketika seseorang membutuhkan pelayanan medis. Namun, bukan berarti seluruh jenis operasi otomatis ditanggung Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Ada sejumlah tindakan yang masuk kategori manfaat yang tidak dijamin atau memiliki ketentuan khusus.
Aturan mengenai manfaat JKN dan pengecualiannya tercantum dalam Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan beserta perubahannya. Salah satu perubahan terbaru adalah Perpres Nomor 59 Tahun 2024. Karena itu, peserta sebaiknya memahami jenis pelayanan yang tidak menjadi tanggungan BPJS Kesehatan sebelum merencanakan tindakan medis.
Lantas, apa saja operasi dan tindakan medis yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan? Berikut daftar dan penjelasannya agar peserta tidak salah memahami cakupan JKN.
Daftar Operasi yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan
Tidak semua tindakan operasi dapat dibiayai melalui BPJS Kesehatan. Secara umum, manfaat JKN diberikan berdasarkan kebutuhan medis, indikasi medis, standar pelayanan, serta ketentuan program yang berlaku.
Berikut beberapa kategori pelayanan yang perlu diperhatikan.
1. Operasi untuk Tujuan Estetik atau Kecantikan
Tindakan medis yang dilakukan semata-mata untuk memperbaiki penampilan atau tujuan estetik termasuk layanan yang tidak dijamin dalam ketentuan JKN.
Contohnya dapat berupa operasi plastik yang dilakukan hanya untuk kepentingan kosmetik, tanpa adanya indikasi medis.
Namun, peserta perlu membedakan operasi estetik dengan tindakan rekonstruksi yang memang diperlukan karena kondisi medis. Misalnya, tindakan untuk memperbaiki fungsi tubuh setelah mengalami cedera atau kondisi tertentu dapat memiliki ketentuan yang berbeda dan perlu dinilai berdasarkan indikasi medis serta prosedur pelayanan.
2. Operasi untuk Mengatasi Infertilitas
Program JKN juga tidak menjamin pelayanan yang ditujukan untuk mengatasi infertilitas.
Dengan demikian, peserta yang membutuhkan program atau tindakan medis berkaitan dengan masalah kesuburan perlu memastikan terlebih dahulu apakah layanan yang akan dijalani termasuk manfaat JKN atau harus menggunakan pembiayaan lain.
Hal ini penting karena istilah “pengobatan” tidak otomatis berarti seluruh tindakan yang dilakukan dalam proses tersebut ditanggung BPJS Kesehatan.
3. Tindakan Meratakan Gigi atau Ortodonsi
Pemasangan kawat gigi atau behel untuk meratakan susunan gigi termasuk layanan yang tidak dijamin dalam manfaat JKN.
Artinya, peserta tidak dapat mengandalkan BPJS Kesehatan untuk membiayai perawatan ortodonsi yang termasuk dalam kategori tersebut.
Meski demikian, layanan kesehatan gigi lainnya dapat memiliki cakupan berbeda apabila memenuhi ketentuan pelayanan JKN. Karena itu, peserta sebaiknya berkonsultasi terlebih dahulu dengan fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.
4. Pelayanan Akibat Kecelakaan Kerja
Cedera atau penyakit yang timbul akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja dapat menjadi tanggungan program jaminan kecelakaan kerja atau pihak pemberi kerja sesuai ketentuan yang berlaku.
Perpres 82 Tahun 2018 mencantumkan pelayanan kesehatan terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja yang telah dijamin program jaminan kecelakaan kerja atau menjadi tanggungan pemberi kerja sebagai pelayanan yang tidak dijamin JKN.
Jadi, persoalannya bukan semata-mata karena tindakan operasinya, melainkan karena terdapat skema penjaminan lain yang memang bertanggung jawab terhadap kasus tersebut.
5. Pelayanan yang Sudah Ditanggung Program Lain
BPJS Kesehatan juga memiliki ketentuan mengenai pelayanan yang sudah menjadi tanggungan program lain.
Karena itu, peserta yang mengalami suatu kejadian dan memiliki hak atas perlindungan dari program penjamin lain perlu mengetahui terlebih dahulu pihak mana yang bertanggung jawab terhadap biaya pelayanan medis tersebut.
Dalam praktiknya, penentuan penjamin dapat bergantung pada penyebab kejadian, status peserta, serta ketentuan program yang berlaku.
6. Operasi atau Pengobatan di Luar Negeri
Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri juga termasuk kategori yang tidak dijamin dalam ketentuan JKN.
Artinya, peserta yang secara mandiri memilih menjalani operasi atau pengobatan di fasilitas kesehatan luar negeri tidak dapat menganggap biaya tersebut otomatis dapat diklaim melalui BPJS Kesehatan.
Jika seseorang berencana menjalani perawatan di luar Indonesia, penting untuk menyiapkan sumber pembiayaan lain dan memastikan ketentuan perlindungan kesehatan yang dimiliki.
7. Tindakan Medis Eksperimen
Peraturan mengenai manfaat JKN juga mengecualikan pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan atau eksperimen.
Karena itu, tindakan medis yang masih berada dalam kategori eksperimental tidak dapat disamakan dengan pelayanan medis standar yang menjadi manfaat JKN.
Peserta sebaiknya meminta penjelasan dokter mengenai jenis tindakan, indikasi medis, serta status pembiayaannya sebelum menyetujui prosedur tertentu.
8. Cedera Akibat Sengaja Menyakiti Diri atau Hobi Berisiko
Ketentuan JKN juga mengatur pengecualian terhadap gangguan kesehatan yang timbul akibat sengaja menyakiti diri sendiri atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri.
Kategori ini berbeda dari sekadar mengalami kecelakaan dalam aktivitas sehari-hari. Penentuan apakah suatu kasus masuk dalam pengecualian tetap harus mengacu pada ketentuan pelayanan dan penilaian kasus yang berlaku.
Mengapa Tidak Semua Operasi Ditanggung BPJS Kesehatan?
Prinsip penting yang perlu dipahami adalah BPJS Kesehatan memberikan manfaat medis berdasarkan kebutuhan dan indikasi medis sesuai ketentuan JKN.
Perpres 82 Tahun 2018 menyebut manfaat medis diberikan sesuai indikasi medis dan standar pelayanan. Regulasi tersebut juga memuat daftar pelayanan yang tidak dijamin.
Dengan demikian, memiliki kartu BPJS Kesehatan aktif tidak berarti semua jenis prosedur medis dapat dibiayai tanpa batas.
Ada beberapa alasan suatu layanan dapat berada di luar cakupan, antara lain:
- tindakan dilakukan untuk tujuan estetik;
- pelayanan berkaitan dengan infertilitas;
- perawatan ortodonsi atau meratakan gigi;
- pelayanan sudah menjadi tanggungan program lain;
- pelayanan berkaitan dengan kecelakaan kerja yang dijamin skema lain;
- pelayanan dilakukan di luar negeri;
- tindakan medis masuk kategori eksperimen;
- kondisi tertentu muncul akibat sengaja menyakiti diri sendiri atau aktivitas berisiko sebagaimana diatur dalam ketentuan.
Apakah Semua Operasi Tidak Ditanggung BPJS?
Tidak. Anggapan tersebut keliru.
BPJS Kesehatan tetap menjamin berbagai pelayanan medis yang termasuk manfaat JKN selama peserta memenuhi persyaratan, terdapat indikasi medis, mengikuti prosedur pelayanan, dan tindakan tersebut dilakukan pada fasilitas kesehatan yang sesuai dengan ketentuan.
Karena itu, peserta tidak seharusnya hanya melihat nama operasinya. Hal yang lebih penting adalah mengetahui alasan medis, indikasi, prosedur pelayanan, serta status tindakan tersebut dalam manfaat JKN.
Misalnya, suatu tindakan bedah karena penyakit tertentu tidak bisa langsung dianggap tidak ditanggung hanya karena bentuk tindakannya berupa operasi. Penjaminannya perlu dilihat berdasarkan indikasi medis dan ketentuan JKN.
Cara Memastikan Operasi Ditanggung BPJS Kesehatan
Sebelum menjalani operasi, peserta dapat melakukan beberapa langkah untuk menghindari kesalahpahaman mengenai biaya.
Konsultasikan dengan Fasilitas Kesehatan
Mulailah dari fasilitas kesehatan tingkat pertama tempat peserta terdaftar. Dokter akan melakukan pemeriksaan dan menentukan kebutuhan medis sesuai kondisi pasien.
Pastikan Ada Indikasi Medis
Tanyakan kepada dokter mengenai diagnosis dan alasan tindakan operasi diperlukan. Informasi ini penting untuk mengetahui apakah prosedur tersebut termasuk pelayanan yang dapat dijamin.
Ikuti Prosedur Rujukan
Apabila pasien membutuhkan pelayanan lanjutan, ikuti alur pelayanan dan rujukan sesuai ketentuan JKN. Pelayanan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan pada prinsipnya juga termasuk pengecualian, kecuali dalam kondisi darurat.
Tanyakan Komponen Biaya Sebelum Tindakan
Jika terdapat tindakan tambahan, peningkatan layanan, atau kebutuhan yang berada di luar manfaat JKN, peserta sebaiknya meminta penjelasan dari rumah sakit mengenai kemungkinan biaya yang harus dibayar secara pribadi.
Peraturan yang Menjadi Dasar
Perpres Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan menjadi salah satu dasar penting dalam mengatur manfaat dan pengecualian pelayanan JKN. Namun, regulasi tersebut telah beberapa kali mengalami perubahan, termasuk melalui Perpres Nomor 59 Tahun 2024 yang berlaku sejak 8 Mei 2024.
Karena itu, informasi lama mengenai daftar layanan BPJS Kesehatan sebaiknya tidak langsung dijadikan satu-satunya acuan. Peserta perlu memperhatikan regulasi yang berlaku serta mendapatkan konfirmasi dari fasilitas kesehatan atau BPJS Kesehatan apabila terdapat keraguan mengenai suatu tindakan.
Kesimpulan
Daftar operasi yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan pada dasarnya berkaitan dengan kategori pelayanan yang memang dikecualikan dari manfaat JKN. Di antaranya tindakan untuk tujuan estetik, pelayanan untuk mengatasi infertilitas, ortodonsi atau meratakan gigi, pelayanan tertentu yang sudah dijamin program lain, tindakan medis eksperimen, serta pelayanan kesehatan di luar negeri.
Namun, peserta tidak perlu langsung menyimpulkan bahwa semua operasi tidak ditanggung BPJS Kesehatan. Operasi yang memiliki indikasi medis dan memenuhi ketentuan JKN tetap dapat memperoleh jaminan sesuai prosedur yang berlaku.
Sebelum menjalani tindakan, langkah paling aman adalah berkonsultasi dengan dokter dan fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan. Dengan begitu, peserta dapat mengetahui sejak awal apakah tindakan yang direncanakan masuk manfaat JKN atau membutuhkan biaya pribadi.
