BPJS Kesehatan membantu peserta mendapatkan layanan medis sesuai ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), mulai dari pemeriksaan hingga tindakan medis tertentu. Meski cakupannya luas, bukan berarti seluruh penyakit, kondisi, atau jenis pelayanan kesehatan otomatis bisa ditanggung.
Ada sejumlah pelayanan yang dikecualikan dari manfaat JKN. Ketentuannya tidak hanya berkaitan dengan jenis penyakit, tetapi juga penyebab gangguan kesehatan, tempat pelayanan, hingga jenis tindakan atau alat kesehatan yang digunakan. Karena itu, peserta sebaiknya memahami batasan manfaat BPJS Kesehatan agar tidak salah mengira saat membutuhkan perawatan.
Ketentuan mengenai pelayanan yang tidak dijamin BPJS Kesehatan juga telah diatur dalam regulasi jaminan kesehatan. Jadi, daftar yang sering disebut sebagai “penyakit yang tidak ditanggung” sebenarnya mencakup beberapa kategori pelayanan dan kondisi, bukan hanya diagnosis penyakit tertentu.
Berikut Penyakit yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan
Mengacu pada ketentuan Jaminan Kesehatan Nasional, terdapat sejumlah kondisi dan pelayanan yang tidak menjadi tanggungan BPJS Kesehatan. Berikut rinciannya:
1. Penyakit akibat wabah atau kejadian luar biasa
Pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan penyakit akibat wabah atau kejadian luar biasa termasuk dalam kategori yang memiliki ketentuan khusus dan tidak menjadi manfaat yang dijamin dalam skema JKN sebagaimana pengecualian dalam regulasi.
2. Perawatan untuk kebutuhan kecantikan dan estetika
Tindakan medis yang tujuan utamanya berkaitan dengan kecantikan atau estetika tidak ditanggung BPJS Kesehatan.
Contohnya antara lain operasi plastik yang dilakukan untuk kepentingan estetika dan bukan karena kebutuhan medis akibat kondisi tertentu.
3. Perawatan gigi untuk meratakan gigi
Perawatan untuk merapikan atau meratakan susunan gigi, seperti penggunaan behel untuk kebutuhan estetika, tidak termasuk manfaat yang dijamin BPJS Kesehatan.
Namun, layanan gigi lain yang memang masuk dalam manfaat JKN tetap dapat diberikan sesuai prosedur dan indikasi medis.
4. Penyakit atau cedera akibat tindak pidana
Gangguan kesehatan yang muncul sebagai akibat tindak pidana tertentu termasuk dalam pengecualian. Contohnya cedera akibat penganiayaan atau kekerasan seksual.
Dalam kondisi seperti ini, pembiayaan dapat berkaitan dengan mekanisme atau pihak lain sesuai ketentuan yang berlaku.
5. Cedera akibat menyakiti diri sendiri atau percobaan bunuh diri
Pelayanan kesehatan yang timbul akibat tindakan sengaja menyakiti diri sendiri atau percobaan bunuh diri termasuk kategori pelayanan yang tidak dijamin dalam ketentuan JKN.
6. Gangguan kesehatan akibat konsumsi alkohol atau ketergantungan obat
Kondisi kesehatan yang disebabkan oleh konsumsi alkohol atau ketergantungan obat juga termasuk dalam daftar pengecualian manfaat sesuai ketentuan program.
7. Pengobatan infertilitas
Program JKN tidak menjamin seluruh tindakan yang ditujukan untuk mengatasi masalah infertilitas atau kemandulan.
Artinya, peserta tidak bisa menganggap semua prosedur terkait program kehamilan sebagai layanan yang otomatis ditanggung BPJS Kesehatan.
8. Cedera akibat kejadian yang tidak dapat dicegah
Cedera atau penyakit yang timbul akibat kejadian tertentu yang tidak dapat dicegah dalam ketentuan yang berlaku juga dapat masuk kategori pengecualian. Salah satu contoh yang kerap dicantumkan adalah cedera akibat tawuran.
9. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri
BPJS Kesehatan pada prinsipnya memberikan manfaat pelayanan sesuai ketentuan program JKN di dalam negeri. Karena itu, pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar wilayah Indonesia tidak menjadi tanggungan manfaat JKN.
10. Tindakan medis yang masih bersifat eksperimen
Pengobatan, tindakan medis, atau prosedur yang masih dikategorikan sebagai percobaan atau eksperimen tidak termasuk pelayanan yang dijamin BPJS Kesehatan.
Status dan cakupan suatu tindakan medis tetap mengikuti ketentuan pelayanan kesehatan yang berlaku dalam program JKN.
11. Pengobatan alternatif yang belum terbukti efektif
Pengobatan komplementer, alternatif, atau tradisional yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan tidak termasuk manfaat yang dijamin.
Jadi, tidak semua terapi tradisional atau alternatif dapat langsung menggunakan pembiayaan BPJS Kesehatan.
12. Alat kontrasepsi
Alat kontrasepsi tertentu tidak dibebankan sebagai manfaat pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan karena memiliki mekanisme program dan penyediaan tersendiri sesuai kebijakan pemerintah.
13. Perbekalan kesehatan rumah tangga
Perbekalan kesehatan rumah tangga juga termasuk dalam kategori yang tidak ditanggung sebagai manfaat JKN.
Kategori ini berbeda dengan obat atau alat kesehatan yang memang menjadi bagian dari pelayanan medis peserta sesuai indikasi dan ketentuan yang berlaku.
Bukan Hanya Penyakit, Ini Pelayanan yang Juga Dikecualikan
Penting dipahami bahwa istilah “penyakit yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan” sering kali terlalu menyederhanakan aturan. Ada pula pengecualian berdasarkan tempat pelayanan, penyebab cedera, serta program lain yang seharusnya menjadi penanggung biaya.
Fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS
Pelayanan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan pada umumnya tidak ditanggung. Pengecualian dapat berlaku dalam kondisi kedaruratan medis sesuai ketentuan.
Karena itu, peserta sebaiknya mengikuti alur pelayanan JKN, termasuk menggunakan fasilitas kesehatan yang telah bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.
Pelayanan atas permintaan sendiri
Pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, termasuk rujukan atas permintaan sendiri dalam kondisi yang tidak memenuhi ketentuan, dapat menjadi pengecualian.
Peserta sebaiknya mengikuti alur pelayanan yang berlaku agar pembiayaan dapat diproses sesuai manfaat JKN.
Kecelakaan kerja dan penyakit akibat hubungan kerja
Jika penyakit atau cedera berkaitan dengan kecelakaan kerja maupun hubungan kerja dan telah dijamin melalui program jaminan kecelakaan kerja atau menjadi tanggungan pemberi kerja, pembiayaannya tidak dialihkan kepada BPJS Kesehatan.
Dengan kata lain, terdapat mekanisme perlindungan lain yang memang diperuntukkan bagi kondisi tersebut.
Kecelakaan lalu lintas
Pelayanan kesehatan akibat kecelakaan lalu lintas yang telah menjadi tanggungan program jaminan kecelakaan lalu lintas juga memiliki mekanisme pembiayaan tersendiri.
BPJS Kesehatan dapat berperan sesuai ketentuan setelah batas tanggungan program yang wajib tersebut terpenuhi, termasuk dengan memperhatikan hak peserta.
Pelayanan tertentu untuk TNI, Polri, dan Kementerian Pertahanan
Pelayanan kesehatan tertentu yang berkaitan dengan Kementerian Pertahanan, TNI, dan Polri memiliki pengaturan khusus. Karena itu, tidak seluruh pelayanan dalam kategori tersebut dibebankan melalui manfaat JKN.
Pelayanan dalam kegiatan bakti sosial
Pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dalam rangka bakti sosial juga termasuk dalam kategori pelayanan yang dikecualikan dari manfaat JKN.
Pelayanan yang sudah dijamin program lain
BPJS Kesehatan tidak menjadi penanggung apabila suatu pelayanan kesehatan sudah dijamin oleh program lain sesuai ketentuan.
Hal ini penting karena satu kejadian dapat memiliki skema perlindungan yang berbeda berdasarkan penyebab dan status kasusnya.
Pelayanan yang tidak berkaitan dengan manfaat JKN
Pelayanan yang tidak mempunyai hubungan dengan manfaat jaminan kesehatan yang diberikan dalam program JKN juga tidak termasuk dalam cakupan BPJS Kesehatan.
Apa yang Harus Dilakukan Jika Tidak Yakin Suatu Pengobatan Ditanggung?
Peserta tidak perlu langsung berasumsi bahwa suatu penyakit pasti ditolak atau pasti ditanggung. Cakupan layanan dapat bergantung pada diagnosis, indikasi medis, prosedur pelayanan, fasilitas kesehatan, serta aturan yang berlaku.
Cara paling aman adalah mengikuti alur pelayanan JKN dan menanyakan status penjaminan kepada fasilitas kesehatan atau kanal resmi BPJS Kesehatan sebelum menjalani tindakan yang tidak darurat.
Untuk kondisi gawat darurat, peserta tetap perlu mendapatkan pertolongan medis terlebih dahulu. Ketentuan mengenai pelayanan kegawatdaruratan memiliki mekanisme tersendiri dalam program JKN.
Kesimpulan
Berikut penyakit yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan sebenarnya mencakup lebih luas daripada daftar diagnosis tertentu. Ada pelayanan yang dikecualikan karena berkaitan dengan estetika, tindakan tertentu, penyebab cedera, pengobatan eksperimental, pelayanan di luar negeri, hingga kondisi yang sudah menjadi tanggungan program lain.
Peserta JKN sebaiknya tidak hanya menghafal daftar pengecualian, tetapi juga memahami prosedur pelayanan BPJS Kesehatan. Dengan mengikuti alur yang benar dan memastikan status layanan kepada fasilitas kesehatan, peserta dapat mengetahui apakah suatu pemeriksaan atau tindakan masuk dalam manfaat JKN sesuai aturan yang berlaku.
